Załącznik nr 2 oświadczenie
Załącznik nr 2
Z.K. 01/03/2017
Oświadczenie o braku powiązań osobowych lub kapitałowych
Nazwa Wykonawcy.................................................................................................................................
Adres Wykonawcy ...................................................................................................................................
Telefon/faks.............................................................................................................................................
Przystępując do postępowania na:
Świadczenie usługi cateringowej w zakresie przygotowania i dostawy posiłków do
Żłobka Niepublicznego ”BAYEREK” w Rumii
jako upoważniony lub wpisany w odpowiednich dokumentach rejestrowych, w imieniu reprezentowanego przeze mnie Wykonawcy oświadczam, że:
jestem/nie jestem* powiązany osobowo lub kapitałowo z Zamawiającym.
Przez powiązania kapitałowe lub osobowe rozumie się wzajemne powiązania między beneficjentem lub osobami upoważnionymi do zaciągania zobowiązań w imieniu beneficjenta lub osobami wykonującymi w imieniu beneficjenta czynności związane z przeprowadzeniem procedury wyboru wykonawcy a wykonawcą, polegające w szczególności na:
- uczestniczeniu w spółce jako wspólnik spółki cywilnej lub spółki osobowej,
- posiadaniu co najmniej 10% udziałów lub akcji, o ile niższy próg nie wynika z przepisów prawa lub nie został określony przez IZ w wytycznych programowych,
- pełnieniu funkcji członka organu nadzorczego lub zarządzającego, prokurenta, pełnomocnika,
- pozostawaniu w związku małżeńskim, w stosunku pokrewieństwa lub powinowactwa w linii prostej, pokrewieństwa drugiego stopnia lub powinowactwa drugiego stopnia w linii bocznej lub w stosunku przysposobienia, opieki lub kurateli.
.......................................................................
Data i podpis osoby upoważnionej
-------------------------------
* niepotrzebne skreślić